גישת אפס ליקויים: האם אפשרית למיגור אי האיכות בטיפול בקורונה בישראל - יעקב ויטנברג

הטיפול הכושל בקורונה חשף ליקויי תפקוד אי איכות (״מפעל זבל״ ענק) בהיערכות משרד הבריאות, האוצר, החינוך, שירות התעסוקה, הביטוח הלאומי (400 אלף תושבים נדרשים לאחרונה להחזיר מענקים לביטוח הלאומי בגין טעות), ובתגובה האיטית של המשרד לאיכות הסביבה לזיהום החופים, ועוד אי איכות במשרדים רלוונטיים. מדובר במחיר חיי אדם, איכות חיים ועלויות כספיות מיותרות. אימוץ ניהול וכלים לקידום גישת אפס ליקויים יכולה לפחות מעתה ואילך לשפר איכות ותוצאות של כלל העשייה במערכת הציבורית ויפה שעה אחת קודם.

מאת: יעקב ויטנברג

״איכות היא בחינם מה שעולה כסף זו אי איכות״: מהותה של גישת אפס ליקויים ותרומתה לאיכות ושיפור תוצאות

ניו-זילנד משמשת מודל לחיקוי בהצלחתה בטיפול בקורונה. ההצלחה שלה נובעת מאימוץ דרך חיים של איכות בפעולות והתנהגות מונעת, למשל סגר על עיר שלמה בשל 3 מקרים שאובחנו, כדי למנוע התפרצות הקורונה. ניו-זילנד אוכפת תוך אמון  ושיתוף פעולה מלא של התושבים את גישת אפס ליקויים. זו דרך חשיבה ועשיה המאמינה שמשגים ופגמים אינם מקובלים כמובנים מאליו. ארגונים יכולים להרוויח על ידי ביטול עלות אי האיכות, השגיאות ושיפור שביעות הרצון. אפס ליקויים אינו עוסק בהשגת שלמות מוחלטת. במקום זאת הוא משמש כסטנדרט לפיו ניתן למדוד שיפור מערכות, תהליכים, פעולות ותוצאות לנתח אותן להפקת לקחים. אפס ליקויים מצמצם את אי האיכות או כפי שנהוג לכנות זאת את ״מפעל הזבל״ – אוסף אותן פעולות שאינן מוסיפות ערך ללקוח, לשירות, למוצר או לתהליך. פעולות אלה שאינן תורמות למטרות הארגון יש לצמצם בעקביות שתוביל לאיכות גבוהה יותר ולעלות נמוכה יותר.

הגישה מאתגרת אנשים לשנות פרדיגמות חשיבה התנהגות ועשייה. זיהוי העלויות הגבוהות הקשורות לבעיות האיכות, וחשיבה מראש על מקרים בהם עלולות להתרחש שגיאות, כלומר ניהול נבון של סיכונים. כל אחד צריך לעשות את הדברים נכון בפעם הראשונה. כלומר שכל אחד משלבי תהליך העבודה לביצוע מטלה הושלם בפעם הראשונה ללא תקלות או בעיות איכות. זה בניגוד הפוך לנעשה בישראל במסגרת ההתמודדות עם הקורונה, כאשר עושים את הדברים הלא נכונים פעם אחר פעם. 

הרעיון בבסיס הפילוסופיה של אפס ליקויים הוא שאפשר לשפר ביצועים, איכות ולחסוך במשאבים על ידי צמצום טעויות ומחירן. מקור גישת אפס היא בתחום האיכות. קרוסבי, כגורו איכות, ראה באפס ליקויים עקרון מרכזי לקידום איכות בארגונים, כפי שכתב: ״איננו יכולים לשנות את המצב אך אנחנו יכולים לשנות את התנאים בהם אנשים עובד. השאלה האם גישת 0 ליקויים אפשרית בישראל ואם כן כיצד יש לבצעה. 

להלן דוגמה מוחשית מהימים האחרונים:

בבית חולים איכילוב נפטר לאחר שרשרת משגים זו אחרי זו במהלך של 20 דקות משה חרזי ז״ל. כפי שעולה מתחקיר בית החולים שפורסם בתקשורת, פעמיים נותק מכשיר האקמו, הצוות הגיע ממחלקה אחרת ולא הכיר בדיוק את הציוד, התראה על בעיה נותרה ללא תגובה ועוד שרשרת של טעויות. ניתן היה בברור למנוע זאת. ניתוח מעמיק יגלה שרשרת של פעולות אי איכות שנובעות מאי הקפדה על נהלים ופרוטוקולים שכולן יחד הביאו לתוצאה הקשה ולאובדן חיי אדם.

הדרך להגיע ל-0 ליקויים כרוכה בהשקעות יחסית קטנות לעומת התועלות המושגות. ניתן לצמצם בין 20% לבין 50% של ״מפעל הזבל״ - פעולות מיותרות במיוחד במגזר הציבורי. במקרה של מערכת הבריאות הדבר מתבטא בחיי אדם, איכות חיים וכסף רב [ראו 8, 16 14 ,18].

צמצום "מפעל הזבל" (אי האיכות) בחתירה לאפס ליקויים חוסכת כסף רב: דוגמאות

מפעל הזבל הארגוני הוא אוסף אותן פעולות שאינן מוסיפות ערך ללקוח, למוצר, לשירות או לתהליך, המשתייכים לשני סוגים. האחד, עבודה מיותרת שלא נחוצה ונעשית מכוח האינרציה: אישורים מיותרים, ניירת ותיעוד מיותר פעולות שאפשר לשלב עם פעולות אחרות. הסוג השני של מפעל הזבל היא עבודה חוזרת הנובעת מפעולות שלא מתבצעות היטב בפעם הראשונה: שעות עבודה מיותרות, חומרים המבוזבזים על תיקונים, טעויות, ביצוע חוזר, פיצוי הלקוח על  שירות לקוי, תוצרת פגומה, ישיבות לטיפול בתקלות, זמן לא אפקטיבי של עובדי הידע, מכירות ופיתוח. 

ליד החלק החיוני והיצרני בכל ארגון מתפתח מפעל מקביל לו של אי איכות ״מפעל זבל״. חוקרים סבורים שהוא בגודל והיקף הארגון היצרני במיוחד בארגונים ציבוריים. מפעל הזבל הם אותן עלויות אי האיכות הגוזלות עשרות אחוזים מזמנם של עובדים או מנהלים בארגון. דוגמאות לכך הם מפרטים והוראות עבודה לא מעודכנים, פגישות חוזרות, ישיבות שלא מתקיימות, הגדרת דרישות לקויות. לכן פוטנציאל החיסכון הכספי והאחר רב במיוחד. כך למשל חברת "רפאל" חסכה על ידי טיפול באי איכות בשנים 1989—2000 כ-800 מיליון ש"ח. מוטרולה חסכה בשנים 1987-2001 280 מיליון דולר [ראו  ד״ר אברהם חולי, 18]. מפעל זבל ניתן לצמצם על ידי ניהול נכון מגובה בארגז כלים מתאים. כאשר מדברים על בריאות מדובר בפעולות מצילות חיים, חוסכות משאבים ועוגמת נפש –ראה למשל היתרונות באשפוז ביתי [8 ,14 ,19]. דוגמאות למדדי אי איכות בבריאות: שיעורי תמותה, קבלה חוזרת של מטופל, טיפולים מיותרים כמו צינטורים, זיהומים צולבים, המתנות לקבלת מיטה, לבדיקת אחות, לרופא, לתוצאות בדיקה וכדומה [17].

אי האיכות   באה לידי ביטוי גם בתלונות ספציפיות, וציונים נמוכים על שביעות רצון על איכות שירות. ראו אי האיכות בכלל ובזמן הקורונה בפרט במערכת החינוך. סקר שבוצע לאחרונה מצביע על 80% אי שביעות רצון מהתנהלות משרד החינוך בתקופת הקורונה. מאידך השר נותן לעצמו ציון 9 בטיפול שלו – קצת מביך. 

על פי כלל 30-30-40 – 40% מבעיות האיכות מקורן בתכנון לקוי, 30% מקורן בבקרת תהליך לקויה, ו-30% מקורן אצל הספק. אי איכות מהווה כרבע מהתוצר הלאומי הגולמי. זאת בנוסף למה שפורט ובולט במיוחד במשבר הקורונה. פעולות ללא חשיבה מערכתית ("מלחמת עולם" בין כל הגורמים והדוברים אפילו באותו משרד הבריאות), העדר תכנון מוקדם (הודעות של הממשלה ומשרד הבריאות והחינוך מהיום למחר), פעולות המספקות מענה לטווח הקצר (למשל מדיניות החל"ת של משרד האוצר), פעולות המגיבות למאורעות במקום פעולות מניעה מראש [ראו 3 סגרים במקום אכיפה מוגברת או יישום שיטת הרמזור, וגם 8 ו-14]. 

אפס ליקויים מסע ולא יעד בארגוני שירות

כמי שעוסק שנים רבות בתחום האיכות במיוחד במגזר הציבורי תהיתי האם גישת 0 ליקויים היא חלום באספמיה שאולי היא מתאימה לקו יצור תעשייתי ולא לשירותים בכלל ולשירותי בריאות וחינוך בפרט. עם זאת, ענף השירותים מושפע מהמרכיב האנושי - חוסר אחידות, עקביות ושונות גדולה בחשיבה ובביצוע. הלקוח הוא חלק חשוב בתהליך והצלחתו משפיעה ומושפעת ממנו. כל אלה תורמים למשגים האנושיים ולחלק ניכר מאי האיכות בעמידה בסטנדרטים ובשביעות רצון הלקוחות.

אפס ליקויים יכול להיתפס כאידיאל גבוה מדי להשגה ולהשפיע על תרבות העבודה הנוכחית ועל תהליכי העבודה. חלקה כרוך בהשקעות מסוימות לטווח הקצר. כדי לעמוד ברוח הגישה של אפס ליקויים על הארגון לאמץ תרבות של איכות ולהתאים מערכות, להבנות תהליכים מוגדרים, דיווח מעולה, יכולת זרימת עבודה והתראות אוטומטיות.

החתירה ל-0 ליקויים בארגוני שירות, גם אם לא משיגים זאת במלואה בדומה לתעשייה (3-4  טעויות למיליון פעולות -6 סיגמה) משפיעה על שיפור התוצאות ובוודאי על האווירה והתרבות הארגונית. החתירה ל-0 ליקויים מחייבת פעולות מניעה יזומות, תשתיות, כלי תכנון, ביצוע, אכיפה, מעקב, בקרה והפקת לקחים. השאלה המרכזית למשל יכולה להיות: האם אפשר להתקרב ל-0 נשירה גלויה בבית ספר או 0 טעויות ברישום תרופות או 0 טעויות בביצוע בדיקות במעבדה, 0 פגמים בחלקים ברכב, או בצעצועים...? התשובה היא כן.

דוגמה אחת מני רבות ממחישה זאת. מוסד ללימוד מוסיקה (קונסרבטוריון) שאצלו הנשירה של תלמידים היא 0, לעומת מוסדות דומים שהנשירה הממוצעת בהם היא כ30%. מהבירור עולה כי ההצלחה של המוסד נובעת מניהול שמבוסס על עקרונות הניהול האיכותי. הניהול האיכותי מתבטא בין היתר בכך המנהל הוא בעצמו מוסיקאי מנצח, הבוחן אישית כל תלמיד חדש שהוריו מתלווים אליו. הורי התלמיד והתלמיד חותמים על חוזה פסיכולוגי מחמיר ומפורט הנוגע לתוכנית הלימודים ודרישותיה. לאחר איחור או חיסור ראשון המנהל מתקשר אישית להורים ולתלמיד לשיחת בירור ולמניעת הישנותו. כל שבוע מקבל התלמיד והוריו משוב על התקדמותו. עקרונות אלה של ניהול איכותי ועקרונות ונוספים הם שעושים את השוני בתוצאות המושגות ממוסדות דומים ומצמצמים באופן משמעותי את אי האיכות.

פרופסור גרוטו, המשנה למנכ"ל במשרד הבריאות לשעבר בהיותו ראש שירותי בריאות הציבור, טען כאשר התגלה בחלק מקרטוני החלב של תנובה חומר ניקוי כי: ״אם היו אפס החזרות הייתי מוטרד, כי אין דבר כזה אפס תקלות״. חבל שמי שעומד בראש מערכת כה חשובה משרה אוירה של סובלנות לאי איכות שמשפיעה ומקרינה על אי האיכות של בכירי משרד הבריאות בטיפול בנושא הקורונה.

אפס ליקויים במקור חותר לחיסול מוחלט של פעולות לקויות. הוא מבוסס על השגת מעורבות מצד כולם לשיפור לא רק למצוא טעויות אלא למנוע אותן. מדובר במדיניות חשיבה הגורסת "אני אעמוד בדרישות שלי לאחר שהגדרתי אותן" כשאנו מתייחסים לאפס ליקויים,  הכוונה היא באמת אפס אי התאמות.

אנשים מסוגלים להתקרב ליעד של אפס ליקויים או במילים אחרות אפס סובלנות כלפי פגמים או כשלים. אפס ליקויים הפכה למתודולוגיה משנות ה-60 ומקושרת למהפכת האיכות. המתודולוגיה מבוססת על 4 עקרונות.

האחד, איכות היא התאמה לדרישות. השנייה, מניעה עדיפה על תיקון פגמים –מניעה של הקורונה זולה יותר מנזקי הקורונה בריאותיים וכלכליים. השלישית, אפס ליקויים הוא תקן איכות שניתן להשגה. הרביעית, כל פגם מייצג עלויות חלקן גלויות לעיין וחלקן סמויות. פרופסור וקסמן ממכון וייצמן ״אחת הבעיות המרכזיות בניהול תהליך קטיעת השרשראות כיום על ידי שירות בריאות הציבור שלא מוגדרים מדדים כמותיים לפיהם מודדים את תפקוד השירות ואת מידת העמידה במשימה [ראו 17].

כלים בחתירה ל-0 ליקויים

מאחר ונידרש לחיות עוד תקופה ארוכה עם הקורונה חשוב להיערך לעבודה מקצועית שיטתית מגובה בנתונים ניתוח שלהם והפקת לקחים. שימוש ובחירה רלוונטית מתוך עקרונות וכלים היכולים לצמצם באופן משמעותי: טעויות, כפילויות, פערים את ״מפעל הזבל״ שפוגע בשירות, בהכנסות בתוצאות והישגים לא רק בתעשייה אלא בעיקר בשירותים הציבוריים בבריאות, בחינוך, בתחבורה ביטוח לאומי ובכל משרד אחר שעבודתו מושפעת מהקורונה. ארבע אסטרטגיות ננקטות לצורך כך: (1) איתור (2) תיקון (3) חיזוי (4) מניעה.  

חשוב לבדוק גם את העלות הכוללת הנדרשת לעבודה לפי 0 ליקויים אל מול ניתוח העלויות הכוללות של הטיפול הכושל עד כה במגפה. ההתייחסות מערכתית למכלול המרכיבים הישירים והעקיפים הניתנים למדידה כמו עלות חל"ת, תשלומים לעסקים, לבתי החולים. כל זאת לפחות לצמצם אותם לעתיד. כאשר קיימים הנתונים לחישוב ״מפעל הזבל ״ – אי איכות אפשר להקטינו בין 30 ל-50%. צמצום מפעל הזבל אפשרי על ידי אימוץ כל העקרונות והכילים של ניהול איכות נכון [ ראו 3]. המחיר למשק של הקורונה ב-2020 לפי הערכות האוצר יעמוד על 140 מיליארד שקל. את העלות יש לחלק ל-2: המחיר שנשלם היום והמחיר שנשלם לטווח הארוך. עלות  משבר הקורונה הנוכחי עומד על כ-110 מיליארד שקל עם ריבית שנתית של כ-3% מידי שנה.

לצמצום מפעל הזבל –אי האיכות משרדי הממשלה צריכים להשתמש בצורה מושכלת בארגז כלים רחב [ראו 6 ,7, 9, 11, 13] ובו גישות וכלים כגון ניהול לפי אילוצים (פותחה על ידי ד״ר אלי גולדהרט), גישות לקיצור זמני תגובה, גישת הקיט המלא, הנדסה משולבת, יישום מנגנון DBR, עבודה במקביל ולא בטור, ניהול סיכונים ואי וודאות. יישום הקבצה טכנולוגית  קייזן, גאנט, פרט, ניהול רזה, העשרת תפקיד, עיצוב מחדש, תיכנון למציאת שגיאות-POKA YOKE, ERP-תכנון משאבי הייצור, ״עצם הדג״, תרשימי תהליך מסוגים שונים. הנדסה הפוכה, הנדסת ערך, גישות חדשות למדידה ובקרה, שימוש בתרשים פרטו -לזהות את 80 ו20,  SIX /SIGMA' ורשימה ארוכה של כלים נוספים להקטנת מפעל הזבל מתוכם אפשר לבחור את הרלבנטיים.

לסיכום, אם נפחית את מפעל הזבל של הטיפול בקורונה רק ב-10%, נוכל  לחסוך 14 מיליארד ₪, סכום השווה לתקציב של מספר משרדי ממשלה. 

מקורות 

1. יעקב ויטנברג ,פיתוח ארגוני מהיר קצר מועד האם הכרחי אפשרי וכיצד יש לממשו, פאי, 30.01.2021. 

2. יעקב ויטנברג, הפינות האפלות בייעוץ הארגוני, פאי, 9.1.2031.

3. יעקב ויטנברג, חשיבה תוצאתית בתחומי חינוך וחברה, מדוע כל כך קשה לממשה. פאי, .

4. יעקב ויטנברג ,המסע שלי לאיכות ומצוינות  ,1984-2020, ,פאי 18.5.2029

5.  יעקב ויטנברג ,מדוע משרדי ממשלה שורפים זמן מצפצפים   עלינו ועל מבקר המדינה האם יש תרופה מצילת חיים או חיסון לשיפור תפקודם,  פאי, 2020, 

6. יעקב ויטנברג ,אם המכשיר היחידי שבידך הוא פטיש הכול ניראה  כמו מסמרים ,,פאי ,2.10.2020

7.יעקב ויטנברג, ניהול ראיה וחשיבה תהליכית  לא רק עץ מבנה  ארגוני אלא מפת תהליכים תחילה ,פאי 26.9.2020 ,

8. יעקב ויטנברג. ,יום הכיפור של מערכת הבריאות מתקרב  , פאי ,17.7.2020.

9. יעקב ויטנברג., צוות שיפור ככלי ארגוני לשיפור תוצאות במגזר הציבורי, פאי . 2020

10. יעקב ויטנברג ,להתחיל מהסוף צוותי שיפור כמנוף לניהול איכות בארגונים ציבוריים ,משאבי אנוש , דצמבר 1997

11. יעקב ויטנברג, עקרון פרטו כמצפן להתמקדות , פאי, 13.9.2020 

13, בעז רונן שמעון פס, ניהול ממוקד ,לעשות יותר עם מה שיש, עמי ,2004

14. יעקב ויטנברג ,המנהל הבכיר כלוליין,-המקרה של פרופסור גמזו,פאי,27.7.2020

15יעקב ויטנברג   פיטר טוביה, שיפור זה כל הסיפור ,המרכז לאיכות ומצוינות , ליד משרד ראש הממשלה,1996 

16. דר אברהם חולי ,עלויות אי האיכות -מודל אופטימלי  לחישוב עלויות אי האיכות, נדב הוצאת ספרים

17.יעקב ויטנברג, אמור לי מה אתה מודד ואומר לך מה אנשיך עושים, פאי, 19.12.2020

18. יעקב ויטנברג, קידום סוגיית הממשקים בארגונים ,אמנת שירות פנים  התשתית לממשקים שעובדים, פאי   16.11.2029 

19. יעקב ויטנברג, מדוע משרדי ממשלה ״שורפים זמן״ , ״מצפצפים ״ עלינו ועל מבקר המדינה  האם יש תרופה מצילת חיים או חיסון לשיפור תפקודם   ,פאי, 31.10.2020 

20. יעקב ויטנברג, מקומו של הייעוץ הארגוני בעת משבר בכלל ומשבר הקורונה בפרט, פאי, 24.4.2920,

21, אדריאן פילוט, מאחורי הזחיחות ,המיתון עמוק מהחיזוי ומערכת הבריאות לא מתקנת ליקויים, כלכליסט 14.6.2020

.